一、意外伤害管理办法的适用范围是什么？
参加青岛市职工社会医疗保险和居民社会医疗保险并正常享受待遇的参保人员（以下简称“参保人”）。
二、什么情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入社会医疗保险基金支付范围？
（一）参保人在无责任人情况下发生的意外伤害；
（二）经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害；
（三）因他人违法行为导致参保人伤害的刑事案件或者治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或者自伤害发生之日起满6个月公安机关立案侦查的刑事案件未查获犯罪嫌疑人或者公安机关受理的治安案件现有证据无法确定违法嫌疑人的；
（四）其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的。
三、什么情形发生的意外伤害医疗费用，不可纳入社会医疗保险基金支付范围？
（一）有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地 点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；
（二）实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的；
（三）除本办法第四条第（三）（四）项规定的情形外， 应当由责任人负担的；
（四）机动车道路交通事故；
（五）应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的；
（六）应当由公共卫生负担的；
（七）在境外发生的医疗费用。
四、参保人发生的意外伤害费用，如何享受报销？
参保人因意外伤害发生医疗费用，申请待遇支付的，需填写《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》（见附件），并提供相关证明材料，按照有关程序进行审核。未经审核或审核未通过的，其医疗费用社会医疗保险基金不予支付。
参保人因意外伤害发生的住院医疗费用，由社会医疗保险基金按照社会医疗保险住院待遇标准支付。
少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用，社会医疗保险统筹支付范围内超过100元以上的部分，由基本医疗保险基金按照90%的比例支付，年度最高支付3000元。
享受独生子女待遇的少年儿童，基本医疗保险基金支付比例增加5个百分点。
五、意外伤害住院费用联网报销的申办流程是什么？
（一） 初审
1.联网并上传意外伤害信息。参保人应在办理住院手续后及时填写《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》并办理住院联网申报手续。定点医疗机构医保办应对参保人填写的《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》确认后，上传意外伤害发生经过和病情摘要等信息。
经定点医疗机构医保办确认不符合申报条件或参保人主动要求自费结算的，需在《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》上注明原因，不予联网登记。
2、医疗保险经办机构对定点医疗机构上传的意外伤害申请应于 3 个工作日内进行网上审核，提出初审意见。初审意见包括审核通过、上报材料和审核未通过。
定点医疗机构应及时上网查询审核结果，并告知参保人或其委托代理人。
（二）复审
1、有下列情形之一的，需进行复审：
（1）多部位复合伤；
（2）重度颅脑损伤；
（3）描述不清，需进一步核实的；
（4）可能涉及因公受伤、工伤、校方责任或第三人责任的。
2.参保人或其委托代理人在收到复审要求 3 个工作日内， 携带以下材料到医疗保险经办机构办理意外伤害复审手续：
（1）《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》；
（2）门（急）诊病历；
（3）参保人所在工作单位、学校或相关单位出具的意外 伤害发生时间、地点、原因和经过等情况的说明；
（4）医疗保险经办机构认为有必要提供的其他证明材料。
3.复审时限为 5 个工作日，因审核调查可延长至 20 个工作日。
参保人报审材料不全的，其发生的医疗费用社会医疗保险基金不予支付。
联网申报的意外伤害住院医疗费用，经医疗保险经办机构核准后，实行联网结算。
六、意外伤害费用非联网报销的情形有哪些？
1. 少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用；
2. 在异地发生的；
3. 经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，责任人按有关法律法规先行赔偿后，由参保人承担责任部分的；
4. 因他人违法行为导致参保人伤害的刑事案件或者治安 案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或者自伤害发生之日起满 6 个月公安机关立案侦查的刑事案件未 查获犯罪嫌疑人或者公安机关受理的治安案件现有证据无法 确定违法嫌疑人的；其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿；
5. 欠费补报的。
七、意外伤害费用非联网报销如何结算？
非联网申报的意外伤害医疗费用，由个人先行垫付，治疗结束后，携带门（急）诊病历、住院病历复印件、费用汇总明细和有效票据等到参保所属地的医疗保险经办机构或其指定部门办理医疗费用的支付手续。其中，经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，由责任人按照有关法律法规优先给予赔偿，赔偿额未达到社会医疗保险基金支付额度的给予补足差额。
关于印发《青岛市社会医疗保险意外伤害保障管理办法》的通知（青医保规〔2019〕9号）
《青岛市社会医疗保险意外伤害保障管理办法》的通知-青医保规〔2019〕9号政策解读