一、政策出台背景
2017年6月20日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国发[2017]55号），明确了今后一个时期医保支付方式改革的目标任务、基本要求和推进措施。2018年3月27日，省政府办公厅印发了《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实<关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见>的通知》（鲁政办字〔2018〕49号），明确了我省贯彻落实意见。
为贯彻落实国务院、省政府文件精神，我市结合实际，出台了《关于印发<青岛市深化社会医疗保险支付方式改革实施方案>的通知》（青政办字〔2018〕45号），明确了我市改革目标，即进一步加强医保基金收支预算管理，完善医保基金总额控制办法，全面推行以按病种、按人头付费为主的多元复合式支付方式改革。
二、医保支付方式改革基本原则
医保支付方式改革要坚持以下原则，一是保障基本，着力保障参保人员基本医疗需求，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，筑牢保障底线。二是健全机制，发挥医保“第三方”优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制，完善医保经办机构与医疗机构间公开透明的协商谈判机制、“结余留用、合理超支分担”机制，完善医保服务协议管理。三是强化管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式；四是统筹推进，发挥医疗保障、财政、卫计、物价等部门以及医院管理专家的作用，形成合力，创新医保社会治理机制。
三、主要内容
（一）关于改革的主要目标。国办《意见》要求“2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。”结合我市实际，将我市改革的主要目标确定为“进一步加强医保基金收支预算管理，完善医保基金总额控制办法，全面推行以按病种、按人头付费为主的多元复合式支付方式改革。”
（二）关于改革的主要任务。根据国办《意见》的内容，我市将改革任务划分为7大部分，14个具体任务。主要是：加强医保基金收支预算管理；积极推进多元复合式支付方式改革；推进医保社会治理创新，完善医保管理制度；建立健全协商谈判机制；强化医保监督管理；协同推进配套改革；积极推进医药卫生体制相关改革等。明确了在坚持总额预算管理的前提下，深化医保支付方式及相关配套改革。同时按照职责分工，对人社、卫计、财政、物价等部门进行了改革任务的责任分解。
（三）关于重点推进按病种付费。目前，物价、人社、卫计部门组成专门工作组，制定了110个住院病种的收付费标准，并出台了《关于公立医院按病种收费和支付有关问题的通知（试行）》（青价费〔2017〕46号）。我市《方案》提出，今后将在总结病种付费经验的基础上，选择临床路径明确、诊疗技术成熟、质量可控且费用离散度不大的病种，实行按病种付费，不断扩大按病种付费的病种数量和实施范围。将日间手术病种纳入按病种支付范围，鼓励有条件的医疗机构开展日间手术。在保证疗效的基础上合理确定付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。
（四）关于积极推进按区域人头总额付费改革。我市《方案》提出，按照“规划引导、试点先行”的原则，在城区组建多个城市医联体，在各区（市）分别组建县域紧密型医共体。理顺紧密型医联体和医共体的内部管理、运行和评估机制。对紧密型医联体和医共体，医保实行按人头总额付费，形成正向激励引导机制，推动医疗卫生服务从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，促进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗服务体系加快形成。
（五）关于积极探索按疾病诊断相关组绩效评估和付费。在夯实医疗服务信息化基础上，逐步探索建立以疾病诊断相关分组技术为支撑的医疗机构诊疗成本与疗效评价体系，加强不同医疗机构的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用，加快提升医保精细化管理水平。
负责部门：青岛市医疗保障局医药服务和支付管理处，电话：0532-85770292。