2023年，全州医疗保障系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻落实党的二十大精神以及习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神，认真履行医保基金管理主体责任，围绕中心大局，创新思维理念，推进医疗保障事业高质量发展，在医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴、支付方式改革、药品医用耗材集中采购、打击欺诈骗保、异地就医直接结算等方面取得显著成效。

一、基本医疗保险

2023年末，全州基本医疗保险（以下简称基本医保）参保人数376.97万人。基本医疗保险（含生育保险）基金总收入577433万元，同比增长18.3%；基本医疗保险（含生育保险）基金总支出463516万元，同比增长7.12%；基本医疗保险（含生育保险）基金当期结余113917万元，期末累计结余639305万元，其中，职工基本医疗保险（以下简称职工医保）个人账户基金累计结余106851万元。

（一）职工医保。

1.参保人数。2023年末，职工医保参保人数24.63万人，同比增加0.56万人，增长2.31%，其中，在职职工18.5万人，同比增长1.76%；退休职工6.14万人，同比增长4.07%。

2.基金收支。职工医保基金（含生育保险）收入208778万元，支出119277万元，同比分别增长39.98%、4.47%，当期结余89501万元，期末累计结余383946万元。职工医保统筹基金（含生育保险）收入145280万元，同比增长73.02%；统筹基金（含生育保险）支出67272万元，同比增长16.87%；统筹基金（含生育保险）当期结余78008万元，期末累计结余（含生育保险）277095万元。职工医保个人账户收入63498万元，同比减少2.59%；个人账户支出52005万元，同比减少8.26%；个人账户当期结余11493万元，期末累计结余106851万元。

3.待遇享受。职工医保享受待遇142.12万人次，同比增加4.91%。其中：普通门急诊110.46万人次，同比增长2.12%；门诊慢特病23.63万人次，同比增长4.23%；住院8.03万人次，同比增长26.06%。

职工医保参保人员住院率32.59%，同比增长5.8个百分点。其中：在职职工住院率为17.92%，同比增长2.62个百分点；退休人员住院率为76.8%，同比增长14.14个百分点。职工医保次均住院费用为7351元，同比降低10.06%。其中在三级、二级、一级医疗机构的次均住院总费用分别为11907元、5100元、1832元，同比分别降低15.3%、1.91%、6.49%。次均住院床日7.7天，同比减少0.5天。职工医保个人账户在药店支出费用36124万元。

（二）城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。

1.参保人数。2023年末，居民医保参保人数352.34万人，同比减少2.12万人，降低0.6%。

2.基金收支。居民医保基金收入368655万元，支出344239万元，同比分别增长8.77%、8.09%。居民医保基金当期结余24416万元，期末累计结余255359万元。

3.待遇享受。居民医保参保人员共享受待遇1105.36万人次，同比增长5.24%。其中：普通门急诊924.83万人次，同比增长2.71%；门诊慢特病77.47万人次，同比增长24.91%；住院103.07万人次，同比增长17.18%。

居民医保参保人员住院率29.26%，同比增长4.45个百分点。居民医保次均住院费用为3904元，同比减少6.51%。其中在三级、二级、一级医疗机构的次均住院费用分别为10349元、4541元、1538元，同比分别增长-18.93%、-3.59%、1.84%。次均住院床日6.7天，同比减少0.02天。

二、职工生育保险

2023年，全州参加职工生育保险18.2万人，同比增长2.97%。享受各项职工生育保险待遇1.28万人次，同比增长13.39%，生育保险待遇支出10345万元，同比增长4.04%，其中生育医疗费支出2518万元，同比减少3.13%，生育津贴支出7827万元，同比增长7.5%。

三、医疗救助

2023年，城乡居民医疗救助收入30083万元，支出22572万元，其中：资助参保支出12737万元，住院救助支出9182万元，门诊救助支出653万元。

四、医保支付方式改革

实施总额预算管理下的单病种付费、按人头打包付费、精神病按床日付费等复合型支付方式改革。持续推进DIP国家试点，全州193家开展住院服务的定点医疗机构纳入DIP支付方式改革。2023年底，本统筹区内按DIP付费结算病例97.04万条，病种覆盖率95.77%、医保基金覆盖率93.24%、入组率99.99%。

五、药品和耗材集中采购

截至2023年12月，我州已累计开展30批次623个品种药品集中带量采购，采购金额4.79亿元，平均降幅达54%，累计节约采购资金4.08亿元；累计开展28批次408个品种医用耗材集中带量采购，采购金额2.36亿元，平均降幅达57.19%，累计节约采购资金1.77亿元。

六、异地就医联网直接结算

2023年，职工医保参保人员省内异地就医11.31万人次，异地就医总费用20718万元，医保基金支付16901万元。其中：异地就医住院1.03万人次，总费用14959万元，医保基金支付11714万元；居民医保参保人员省内异地就医11.04万人次，异地就医总费用55410万元，医保基金支付32793万元。其中：住院异地就医4.02万人次，总费用48397万元，医保基金支付27795万元。

跨省住院费用直接结算2.91万人次，医疗费用总额37894万元，医保基金支付20524万元。普通门诊费用跨省直接结算工作稳步推进，门诊费用跨省直接结算8.75万人次，医疗总费用1366万元，医保基金支付487万元。州内跨省异地就医直接结算定点医药机构1317家，其中定点零售药店841家，定点医疗机构476家（其中跨省异地门诊结算449家）。

七、医疗保障基金监管

持续开展医保基金常态化监管，通过智能审核、稽核稽查、专项检查等方式对定点医疗机构进行监督检查全覆盖，聚焦重点深入推进专项治理，保持打击欺诈骗保的高压态势。2023年，全州各级医保部门对定点医药机构开展监督检查2408家，处理违法违规定点医药机构544家，其中：约谈42家，暂停医保服务协议（结算）23家，解除医保服务协议3家，行政处罚5家，责令整改104家；查处违法违规人员81人；共查处违法违规资金3858.1万元，其中：追回医保基金3790.33万元，处违约金1.92万元，行政处罚65.85万元。兑现举报奖励500元。

注：[1]医疗保险基金相关数据及医疗救助数据来源于《医疗保障基金报表》和《医疗保障统计报表》。

   [2]本公报中部分数据因四舍五入，总计与分项合计略有差异。

文山州医疗保障局

2024年9月6日