一、出台背景
2021年，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，同年底，省政府办公厅印发实施方案（鲁政办发〔2021〕22号），明确我省改革分两步实施。2023年11月，省医保局、省财政厅、省卫生健康委印发《关于进一步优化完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策的通知》（鲁医保发〔2023〕47号），对全省“第二步”改革进行明确。为深入贯彻国家及省意见，进一步提高我市职工医保参保人员门诊保障水平，出台本通知。
二、制定依据
《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）、《山东省医疗保障局 山东省财政厅 山东省卫生健康委员会关于进一步优化完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策的通知》（鲁医保发〔2023〕47号）、《青岛市人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（青政办发〔2022〕4号）。
三、出台目的
进一步优化职工基本医疗保险制度，提高参保职工门诊医保费保障水平，切实减轻日常医药费负担。
四、重要举措
（一）提高普通门诊统筹保障水平。一是起付标准方面，继续实行基层（含一级）就医“零起付”，二、三级医疗机构起付标准分别为500元、800元。二是报销比例方面，全面提升各级报销比例，基层（含一级）、二级、三级分别由75%、60%、50%调整至80%、70%、60%，退休人员分别再提高5个百分点。三是报销限额方面，在职职工由1700元提高至6000元，退休人员由1700元提高至7000元。
（二）落实全省个人账户划入政策。我市在职职工、退休人员个人账户计入标准，统一按照鲁医保发〔2023〕47号文件规定执行。
（三）全面提升门诊就医购药便捷度。做好异地联网结算、定点零售药店纳入门诊统筹等相关工作。持续改善患者就医体验，推动大型医疗机构设立便民门诊，实行挂号、就医、购药报销“一站式”服务，增加基层医疗卫生机构药品配备数量，方便群众门诊就医购药。
五、热点问答
（一）为什么要实施职工门诊共济保障改革？
从1998年开始，国家建立职工医保制度，我市从2000年启动职工医保制度。用人单位和职工共同缴纳医保费构成职工医保基金，职工医保基金再分成了统筹基金和个人账户两部分。统筹基金主要保障住院和门诊大病，个人账户主要保障门诊小病和药品的费用支出。20多年来经济社会的巨大变化，门诊可提供的医疗服务范围在不断增加，服务功能明显加强，以及随着老龄化的加快，现行的个人账户风险自担、自我保障门诊小病的方式，已越来越难以满足保障群众健康的需要。特别是老年患者门诊就医频次增加、门诊费用明显加重，却不能通过医保统筹基金报销减轻他们在普通门诊的医疗负担。
因此，为了提高职工医保基金共济保障能力，解决个人账户“有病的不够用，没病的没发挥作用”的现实问题，党中央、国务院在2020年和2021年就职工医保门诊共济保障改革先后作出决策部署。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》当中也明确要求“改进个人账户计入办法，调整统筹基金和个人账户结构，提高参保人员门诊待遇”。为此，国家医保局专门印发《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021-2023）》，要求2023年底前，全国所有地区要推动职工医保门诊共济改革目标任务落地落实。我市按照全省统一改革要求，2023年起分“两步走”推进改革落地。
（二）职工医保门诊共济保障改革前后有什么差别？
此次改革的核心是通过调整职工医保基金结构，完善普通门诊统筹报销制度。具体而言，主要有三个“不变”、两个“变化”。
三个“不变”。第一，个人账户结余的归属不变。个人账户的本金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，都仍然归个人所有，均可以结转使用和继承。第二，在职职工个人缴费的比例、流向不变。在职职工个人医保缴费仍然全额划入个人账户。第三，退休人员不缴费的政策不变。改革后，退休人员仍然不需缴费，个人账户资金仍然由医保统筹基金划入。
两个“变化”，一是普通门诊的保障水平有变化。改革前，我市只对签约在基层医疗机构可以报销；2023年“第一步”改革后，扩展至所有医保定点医疗机构报销，同时扩大了报销范围，实行与住院同样的医保“三个目录”，报销比例和报销限额也有了提升，报销限额由1120元提高至1700元，基层医疗机构的报销比例由60%提高至75%，二、三级医疗机构分别为60%、50%；2024年“第二步”改革后，报销比例再提高5-15个百分点，限额提高至6000元以上。二是个人账户划入结构有变化。对于在职职工，改革前，个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费组成；改革后，个人缴费依然全部划入个人账户，原单位缴费划入的部分不再计入个人账户，全部用于普通门诊保障。对于退休人员，改革前，个人账户的资金由医保部门从统筹基金根据本人养老金的一定比例划入；改革后，按照全省统一的政策执行。
（三）本次改革对退休人员有哪些政策性倾斜？
考虑到退休人员的医疗需求较高，本次改革，对退休人员普通门诊就医有了更好的倾斜保障：一是门诊报销比例有倾斜。退休人员门诊统筹报销比例将比在职职工提高5个百分点，在基层、二级、三级医疗机构的报销比例分别达到85%、75%、65%。二是门诊报销限额有倾斜。退休人员普通门诊年度支付限额比在职职工高1000元，年度最高支付限额达到7000元。另外，参保职工达到退休年龄后，继续执行不缴纳职工医疗保险费政策，其个人账户资金全部由统筹基金直接划拨。