淮安市清江浦区医保部门一直以来都高度重视医保基金监管工作，从“总额控制下的病种分值”到“DIP”结算方式变革，医保基金监管方式也随之优化和完善，将病种分值审核、驻院代表走访及医保智能监控等一系列的稽核方式进行有效的结合，形成了以病种分值审核为主体，多种稽核方式并举的基金监管模式，坚持以“立足诊断，兼顾治疗，以点带面，拓展效应”为监管宗旨，实现了医保基金相对科学而合理的支付，保证了病种分值结算方式的公平、公正和可持续。

DIP违规行为——高套病组

主诊断填写不实形成高套现象，稽核工作中对正常组病例产生的医疗总费用趋近于低倍率组病例进行筛查，发现该院部分病历的主要诊断与该次住院主要临床表现及实施治疗不符。DIP点数法付费有手术费用项目和数量与主要诊断不对称的问题、在实际使用医保基金支持的医疗诊断与医疗中实际发生的医疗干预和医疗资源消耗的逻辑匹配的问题。

DIP违规行为——入院降标

需要收住入院治疗的情形有：经门诊或院外就诊不能确诊，需进一步检查、确诊的患者；经门诊治疗，效果不理想，需采取进一步治疗措施的患者；病情较复杂或较重，需要在医院进行监控、检查、治疗；疾病伴有较重并发症，不适合在门诊继续治疗的患者。检查中发现，一些未达到收住入院标准的患者住院进行治疗，实则降低入院标准，导致医保基金不合理支出。

DIP违规行为——分解住院

主要表现形式：一是参保人员住在同一所医院，因转科治疗重新办理入院手续的；二是参保人员住在同一所医院的同一科室，因非同一疾病连续或短暂间隔重新办理入院手续的；三是定点医疗机构让不符合出院标准的参保人员出院再重新入院或 假出入院；四是参保人员出院后，原则上15日内在非急诊或常规疗程安排情况下因同一种主要疾病又入住同一所医院的；五是参保人员出院后，原则上15日内在非急诊情况下因同一种主要疾病又入住其他定点医院的。

近年来，我区医保部门努力拓展基金监管模式，合力开创具有特色的医保事业新局面，结算科学化、流程规范化、监管制度化及审核专业化等多项措施并举，使医保基金监管从被动走向主动，医保经办从探索走向规范。