2024年，文山州医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十届三中全会精神，坚决落实党中央的决策部署和省医疗保障局、州委、州人民政府工作安排，围绕中心、服务大局，持续深化改革、强化基金监管、优化经办服务，充分发挥医保保稳定、惠民生的职能作用，努力助推全州经济社会发展。
一、基金运行安全平稳
截至2024年底，全州基本医疗保险参保376．70万人。2024年基本医疗保险（含生育保险）基金总收入57．32亿元，基金总支出48．90亿元，基金当期结存8．42亿元，累计结存72．35亿元。
（一）职工基本医疗保险
1．参保人数。截至2024年底，职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保24．88万人，其中：在职职工18．44万人，退休职工6．44万人。在职退休比为2．86，比上年下降4．98％。
2．基金收支。2024年职工医保基金（含生育保险）收入18．39亿元，比上年下降11．90％；基金（含生育保险）支出12．46亿元，比上年增长4．50％；当期结存5．93亿元，期末累计结存44．32亿元。2024年职工医保统筹基金（含生育保险）收入12．77亿元，比上年下降12．11％；统筹基金（含生育保险）支出6．79亿元，比上年增长0．89％；统筹基金（含生育保险）当期结存5．98亿元，累计结存（含生育保险）33．69亿元。2024年职工医保个人账户收入5．62亿元，比上年下降11．50％；个人账户支出5．68亿元，比上年增长9．23％；个人账户当期结存－0．05亿元，累计结存10．63亿元。
3．待遇享受。2024年职工参保人员待遇享受人次为163．77万人次，其中：普通门急诊126．77万人次，比上年增长14．77％；门诊慢特病29．00万人次，比上年增长22．72％；住院7．99万人次，比上年减少5％。
2024年职工医保参保人员次均住院费用为6995元，比上年降低4．84％。其中在三级、二级、一级医疗机构的次均住院费用分别为9857元、4587元、2249元。次均住院床日7．5天，比上年减少0．2天。职工医保个人账户在药店支出费用3．47亿元，比上年减少3．88％。
（二）城乡居民基本医疗保险
1．参保人数。截至2024年底，城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保351．82万人，比上年减少0．15％。
2．基金收支。2024年居民医保基金收入38．93亿元，比上年增长5．59％；基金支出36．43亿元，比上年增长5．84％，当期结存2．49亿元，累计结存28．03亿元。
3．待遇享受。2024年居民医保参保人员享受待遇1283．59万人次，比上年增长16．12％。其中：普通门急诊1071．69万人次，比上年增长15．89％；门诊慢特病106．46万人次，比上年增长37．43％；住院105．45万人次，比上年增长2．31％。
2024年居民医保参保人员次均住院费用为4016元，比上年下降2．87％。其中在三级、二级、一级医疗机构的次均住院费用分别为7921元、4271元、1582元。次均住院床日6．9天，比上年增加0．2天。
（三）职工生育保险
2024年，全州参加职工生育保险18．20万人，与2023年持平。享受各项生育保险待遇1．54万人次，比上年增长20．73％，生育保险基金支出1．25亿元，比上年增长21．36％，其中：生育医疗费支出2941．32万元，比上年增长16．80％，生育津贴支出9575．31万元，比上年增长22．34％。
二、医疗救助托底功能持续增强
2024年，全州城乡居民医疗救助支出2．18亿元，其中：资助参保支出0．97亿元，住院救助支出1．07亿元，门诊救助支出0．14亿元；资助参保89．89万人，住院救助23．53万人次，门诊救助25．25万人次。
三、医保支付方式改革纵深推进
坚持医保基金“以收定支、收支平衡”原则，扎实推进医保支付方式改革，建立区域总额预算下住院按病种分值付费（DIP）、按床日付费、定额支付和医共体门诊打包付费等支付机制，促进公立医疗机构高质量发展，维护基金平稳运行。2024年，全州纳入DIP付费清算病例993934例（职工63731例、居民930203例），预算总额236371．4万元（职工34790万元、居民201581．4万元），用于清算总额236220．87万元（职工34785．75万元、居民201435．12万元），按项目统筹支付金额232670．19万元，按DIP付费清算支付金额232621．53万元，DIP付费清算支付额较按项目统筹支付额少48．66万元，DIP付费清算支付基金补偿比99．97％。
四、药品和耗材集中采购成效明显
常态化制度化开展药品耗材集中带量采购工作。2024年，组织医疗机构参加药品集中带量采购19批次，共676个品种，平均降幅约47．29％，采购金额约4326．19万元，节约采购资金约4822．02万元；参加医用耗材集中带量采购24批次，共278个品种，平均降幅约66．29％，采购金额约6070．11万元，节约采购资金约3086．79万元。
五、异地就医服务持续优化
2024年，文山州参保人异地就医60．92万人次，其中：职工17．89万人次，居民43．03万人次（不含手工报销）；医保基金支出8．63亿元（其中：职工2．03亿元，居民6．6亿元）；异地就医医保基金支出占全州医保基金支出的17．65％。州外参保人到文山州就医直接结算18．83万人次，医疗总费用0．98亿元。
六、医疗保障基金监管高压严管
持续开展医保基金常态化监管，通过智能审核、稽核稽查、专项检查等方式对定点医药机构进行监督检查全覆盖，聚焦重点深入推进专项治理，保持打击欺诈骗保的高压态势。2024年共查处定点医药机构611家，查处金额6450．92万元，其中：追回医保基金5933．81万元（含医药机构自查主动退回医保基金1284．08万元），协议处理违约金177．98万元，行政处罚339．13万元。解除定点服务协议87家，暂停定点服务协议32家。处理违法违规人员67人，行政案件立案查处15件。
注：［1］医疗保险基金相关数据及医疗救助数据来源于《医疗保障统计报表》、《医疗保障基金报表》、云南省医疗保障信息平台。［2］本公报中部分数据因四舍五入，总计与分项合计略有差异。