一、政策名称
《关于落实门诊共济改革机制调整我市异地就医普通门诊费用直接结算有关政策及经办管理问题的通知》（青医保发〔2023〕31号）
二、政策出台背景及目的
2024年我市实行门诊共济制度改革，职工报销比例和支付限额均有较大提高。为落实职工门诊共济制度改革要求，进一步完善异地就医门诊费用直接结算有关政策，提高医保基金使用效能，同时落实《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）“合理设定跨省临时外出就医人员报销政策，跨省临时外出就医人员可低于参保地相同级别医疗机构报销水平”等关于临时外出就医人员相关文件要求，出台该政策。
三、政策依据
1.《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）；
2.《山东省医疗保障局 山东省财政厅关于调整我省参保人员异地就医政策有关问题的通知》(鲁医保发〔2021〕46号)；
3.《青岛市人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（青政办发〔2022〕4号）。
四、主要内容
（一）明确职工异地就医普通门诊待遇政策
文件规定，办理“异地长期居住人员”备案的职工参保人，在异地发生的政策范围内普通门诊费用参照本市待遇政策执行；“临时外出就医”职工参保人，异地普通门诊医疗费用的起付标准和最高支付限额执行我市待遇政策，报销比例比本市同级医疗机构降低5个百分点。同时明确了普通门诊异地和本地费用累计计算原则，规定一个年度内，参保人发生的符合医保支付范围的异地普通门诊医疗费用，与本市普通门诊医疗费用累加计算，达到最高支付限额的不再纳入报销。
（二）明确异地就医普通门诊报销问题
异地普通门诊费用实行直接联网结算，因各种原因未能联网结算的符合医保支付范围的费用，可于年度结束后申请一次性手工报销。
五、责任部门
青岛市医疗保险事业中心审核结算处 电话：85756033
六、实施日期
2024年1月1日