一、政策背景
根据国家及省门诊共济保障机制指导精神，2022年9月我市出台了《青岛市人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（青政办发〔2022〕4号）（以下简称“实施意见”）。为了更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，确保实施意见按期平稳落地实施，结合我市实际，出台本通知。
二、政策依据
《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号）、《青岛市人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（青政办发〔2022〕4号）。
三、主要内容
（一）关于门诊统筹签约定点及变更原则。职工参保人可选择签约在一家有资质的定点医疗机构，居民参保人维持原基层签约定点范围（街道（镇）卫生院、一级及以下定点医疗机构）。参保人选择街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约的，也可选择一体化管理的村卫生室签约。大学生由所属学校统一签约。
年度内门诊统筹签约定点允许变更，原则上一个自然年度内可以变更一次。因病情变化、地址变迁等原因确需再次变更签约定点的，个人提出申请，经医保经办机构审核通过后可以变更。
（二）关于门诊统筹签约变更途径。门诊统筹签约或变更为即时办理事项，大力推行网办掌办。办理途径主要分为两种：一是线上办理，参保人可登录“青岛市医疗保障局”官方网站或“青岛医疗保障”微信公众号办理；二是定点医疗机构现场办理。办理门诊统筹签约或变更时，参保人应网上或现场签订《青岛市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》。
（三）关于门诊统筹待遇标准。门诊统筹年度内单独收取一个起付标准（一个年度累计不超过800元。其中，基层医疗机构起付标准为0元），其起付标准及统筹金支付限额按照一个年度核定、实行累加计算。结算时执行费用发生医疗机构的起付标准和报销比例。
（四）关于门诊统筹报销及就医管理。参保人在签约定点医疗机构发生的三个目录内的普通门诊医疗费用（除外健康查体费用），实行即时联网结算。
就医管理上，一是要求定点医疗机构建立门诊统筹医保管理制度，规范就医结算流程；二是落实实名就医；三是规定医疗机构应根据患者病情合理用药、合理检查，尽量使用基本医疗保险目录内的药品及诊疗项目；四是明确规定了单次开药量；五是规范了门诊档案管理。
四、负责部门
市医保中心资格待遇处 电话：85770502。
五、实施日期
自2023年1月1日实施。