一、政策背景
自新一轮医药卫生体制改革实施以来，全民医保体系不断健全，基层医疗卫生机构服务条件显著改善，以全科医生为重点的基层人才队伍建设不断加强，基层服务长期薄弱的状况逐步改变。为更好的优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，促进分级诊疗体系建设和基层服务能力提升，满足群众健康需求，国家提出了加强县域医共体的改革任务。深化医保支付方式改革，是新时期党中央国务院在医保领域做出的重大战略决策。实施医共体按人头总额付费，既是新医改的要求，也是推进医防融合和分级诊疗体系建设的现实需要。目的是通过健全利益调控机制，引导群众有序就诊，激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力，增强人民群众的获得感和幸福感。
二、政策名称
《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体按人头总额付费的通知》（青医保发〔2021〕33号）
三、政策依据
1.《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）
2.《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）
3.山东省医疗保障局 财政厅《关于开展紧密型县域医疗共同体居民医保基金总额付费试点工作的通知》（鲁医保发〔2019〕97号）
四、主要内容
（一）关于医共体总额付费实施范围。
医共体只有达到紧密型医共体建设标准，实现了人事管理、财务管理、资产管理、业务管理、药品耗材目录、药品耗材配送“六统一”，形成了责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体，才能具备实行总额付费的条件。医共体是否紧密，参照《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》（国卫办基层发〔2020〕12号），从责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体4个维度共11项标准进行评价，同时符合以下三项要求的，可评为紧密型：1.所有11项标准均达到B级以上；2.至少8项达到A；3.每个维度至少有1项达到A,且“医共体决策权限”达到A。
（二）关于确定纳入医共体管理人群。
考虑县域居民主要以参保区域内集中居住为主，对居民医保根据医共体服务片区，按照参保区划口径纳入医共体付费；对职工医保，居住较为分散，为增强可操作性和促进医共体的同质化医疗，以医共体下属社区定点医疗机构的门诊统筹签约口径确定纳入总额预算人群。同时，为适应人口流动性增加的客观实际，随着门诊统筹签约人群的扩大，可逐步过渡到统一按照门诊统筹签约口径确定纳入医共体管理人群。
（三）关于总额预算标准。
鉴于各区域人员参保人口结构的差异性及历年预决算实际，难以按照区域筹资额进行总额付费实施，因此需要综合考虑医保基金收支情况及各区域实际，按照市级统筹、分级管理的原则，科学合理确定医共体总额预算标准，在历史决算费用的基础上，着眼于控制未来不合理增长，以上年度医保基金实际支付额作为总额预算基数，并按照增幅不超过全市医保基金筹资或支出预算增幅的原则，确定下一年度总额付费预算。
（四）关于总额预算结算规则。
对医共体建立“总额预算、结余留用、合理超支分担”机制，并实行日常结算与年度决算“双轨制”管理。日常结算管理中暂继续按现行各种结算办法执行；年度决算时，再按照总额预算规则对医共体总额预算人群发生的医保支付额进行统计清算。对医共体费用合理增长的部分，参照全市医保基金支出平均增长率进行分担。具体通过与医共体牵头单位签订服务协议确定。
（五）关于其他配套支持和保障措施。主要包括：
落实好差异化医保支付政策及双向转诊激励机制、建立科学的考核评价机制、建立与医共体改革相适应信息系统等。医共体内部也要加快打通信息壁垒，实现信息平台化管理，在医疗机构端整合并实现家庭医生签约、公共卫生服务签约、医保门诊统筹“三约合一”。
五、负责部门
青岛市医疗保障局医药服务和支付管理处
联系电话：0532-85770292