《青岛市社会医疗保险定点医疗机构协议管理办法》
（青医保规〔2019〕5号）政策解读
一、政策名称
关于印发《青岛市社会医疗保险定点医疗机构协议管理办法》的通知（青医保规〔2019〕5号）
二、政策依据
（一）《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号）
（二）《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号）
（三）国家医疗保障局办公室《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）
（四）人力资源和社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）
（五）人力资源社会保障部办公厅《关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）
（六）山东省医疗保障局《关于改革完善医保定点医药机构协议管理的指导意见》（试行）（鲁医保发〔2019〕85号）
三、享受主体
拟申请或已经成为社会医疗保险定点的医疗机构
四、享受条件
我市对定点医疗机构实行分类管理。根据承担的业务不同,分为门诊定点医疗机构、社区定点医疗机构、住院定点医疗机构。根据分类不同，文件规定的相应的条件。
门诊定点医疗机构仅限承担医保个人账户金结算业务。社区定点医疗机构承担门诊统筹、门诊大病等结算业务。住院定点医疗机构承担门诊大病、住院医疗等结算业务，其中符合条件的，可承担生育医疗结算业务。
五、主要内容
为进一步规范和加强定点医疗机构协议管理，维护参保人员基本权益，保障医保基金安全，按照国家、省、市“放管服”改革精神和加强协议管理、严厉打击欺诈骗保的要求，市医疗保障局对我市原定点医疗机构协议管理文件进行全面修订。与原协议管理文件比较，新办法主要有以下变化：
（一）整合管理文件,统一经办流程。将我市原门诊定点医疗机构管理办法、社区定点医疗机构管理办法、住院定点医疗机构管理办法三个文件，整合为一个“定点医疗机构协议管理办法”文件，并统一规范了申请条件、办理流程、确定程序、协议履行、违约处理等事项。
（二）实行“一网通办”，明确管理责任。建立和完善了“前台一网受理、后台分工经办”工作机制。定点医疗机构的申请、信息变更等都可以登陆“青岛市医疗保障局”官网办理。医疗机构网上提交材料后，按照属地化管理的原则，由医疗机构所在区市的医保经办机构完成后台审核、评估等工作，并在青岛市医疗保障局官及时公示、公布办理结果，医疗机构也可以随时登陆网站查询办理进度。
（三）简化定点申请条件，缩短办理时限。对社会办医和公立医疗机构一视同仁，在申请条件、经办流程、监管要求等方面实行统一标准管理。医疗机构依法取得相关证照并对外服务3个月，在医护人员、网络信息管理等方面符合医保定点有关条件的，即可提出医保定点申请。申请社区定点医疗机构，取消了需先取得门诊定点的前置条件。推行网上受理，进一步缩短办理时限。
（四）坚持科学规划，合理布局。根据医保业务发展需要和参保人医疗需求，综合考虑医保基金支付能力、区域卫生规划、城乡人口分布、参保人就医流向等因素，科学规划定点医疗机构布局，形成总量可控、结构优化、布局合理、供需平衡的格局。充分发挥医疗保障战略购买作用，优先将服务管理规范、收费合理、医疗资源短缺的医疗机构纳入协议定点。对产科、儿科、精神科，以及医疗资源紧缺、具有突出专科特长、参保人需求迫切的专科医疗机构，优先考虑纳入定点范围。
（五）强化医保监管，严厉打击欺诈骗保。创新医保社会治理体系和治理能力建设，建立和完善对医疗机构的考核评估体系和信用评价体系，畅通举报投诉渠道，鼓励社会监督，加强与卫生健康、市场监督管理等部门的沟通协调，建立信息共享机制，形成监管合力，严厉打击欺诈骗取医保基金行为。着重修订完善了退出协议定点的7种情形，并规定严重违规解除协议后3年内不能重新申请定点，对严重违规违约的定点医疗机构，将依法将纳入诚信体系，并向社会公布，促进定点医疗机构结构优化和总体管理服务质量提升。
六、负责部门
市医疗保障局行政部门负责制定全市定点医疗机构协议管理政策。各区（市）医疗保障局按照职责分工，负责对定点医疗机构协议管理进行指导和监督。
市医保中心负责指导全市医疗保障经办机构的协议管理工作，具体承办市南区、市北区、李沧区定点医疗机构协议的日常经办管理和监督检查等工作。区(市)医保中心具体承办本辖区内定点医疗机构协议的日常经办管理和监督检查等工作。
七、实施期限
自2020年1月1日起实施，有效期至2024年12月31日。
八、办理流程
各级医疗保障经办机应根据工作分工，对申请医保协议定点的医疗机构，按照受理申请、组织评估、协商谈判、结果公示、签约公布的程序办理。其中，医疗机构申请门诊定点、社区定点的，每月前5个工作日受理；申请住院定点的，由市医疗保障经办机构统一公布受理时间。
九、办理渠道
申请定点医疗机构的单位，可根据本文件规定，登陆青岛市医疗保障局官网（网址：http://ybj.qingdao.gov.cn，下同）并按要求上传相关材料。