《青岛市医疗保障定点医药服务资源配置规划(2023-2025年)》政策问答
一、定点医药服务资源配置规划的背景和目的是什么？
我市各级各类医保定点医药机构在快速发展的同时，也存在着城乡间、区域间以及综合与专科资源配置不均衡，医药服务质量不够高，部分定点医药机构规模小而散，住院床位使用率低，医保基金战略性购买、价值购买作用发挥不够，医保定点精细化管理水平不高等问题。为落实人民健康优先发展战略，保障基本医保制度更加公平、充分、可持续，促进医疗保障定点医药服务资源优化配置，提高医保基金使用效率，保障参保人员的基本医疗服务需求，有必要对我市医疗保障定点医药服务资源配置进行规划引导，促进医药服务机构高质量发展和供给侧改革。
二、规划的基本原则是什么？
1.保障基本、公平可及。以人民健康为中心，坚持医保基金以收定支、收支平衡、略有结余原则，合理调控定点医药机构总量和结构，营造平等参与、公平竞争的发展环境，努力满足参保人的基本医疗需求。
2.统筹资源、提升效率。发挥医保战略性购买作用，引导医药服务资源配置均衡发展、高质量发展，引导市场主体投资优质、稀缺医疗服务，推动医药服务机构供给侧改革，提升医保基金使用效率。
3.精细管理、优质服务。完善定点管理机制，优化经办流程，深入推进医保领域“放管服”改革，促进定点医药机构高质量协同发展。
三、规划的目标是什么？
到2025年，基本形成“资源配置均衡、就医便捷有序、基金安全高效”的医保定点格局。一是实施总量调控，促进医保可持续发展。二是优化资源配置，发挥医保基金战略购买作用。三是健全管理机制，实现医保精细化管理。
四、主要内容是什么？
（一）住院定点医疗机构
全市医保购买的住院床位总量，原则上不超过我市“十四五”区域卫生规划确定的每千常住人口医疗卫生机构床位数7.5张（康复病床数0.42张、中医类医院床位数0.85张、精神科床位数0.78张）等主要指标。其中，对于已达到“十四五”期末规划指标的精神科床位，暂不新增购买。
医保管理区域（市本级、崂山区、西海岸新区、城阳区、即墨区、胶州市、平度市、莱西市）内床位使用率低于75%的，原则上不再新增购买住院床位。
（二）门诊统筹和门诊慢特病定点医疗机构、个账定点医疗机构和定点零售药店
按照构建15分钟基本医疗卫生服务圈要求，实行总量控制、动态调整、择优定点。拟新增定点周边步行15分钟范围内有同类型定点医药机构的，原则上不再新增定点。按照卫生规划设立的社区卫生服务中心、社区卫生服务站、一体化村卫生室以及高等院校、养老机构等内设医疗机构符合条件的，可优先纳入门诊统筹、门诊慢特病定点医疗机构。
鼓励定点医药机构实行品牌化、连锁化发展。将资质合规、管理规范、信誉良好、安全供应、布局合理的定点药店纳入“双通道”管理。
（三）其他
列入市政府重点建设项目的医疗机构，不受本规划限制，可按规定纳入医保定点评估范围。
《青岛市长期护理保险定点护理服务资源配置规划（2023-2025年）》政策问答
一、为什么要制定定点护理服务资源配置规划？
2012年我市率先在全国探索建立长期医疗护理保险制度，2016年被确定为国家长护险首批试点城市，2018年创新建立了整合式照护服务模式，2021年3.0版长护险制度覆盖全体城乡参保人。通过十余年发展，我市照护资源总量快速增长，截止2022年底，全市长护险定点机构数量达到1070家，基本形成“居家照护为主、机构照护为辅”的照护服务格局。同时面临一些问题和挑战，一是照护资源城乡分布不均衡，主城区部分区域服务资源过饱和，服务资源利用率不高，新建城区和偏远农村地区服务递送能力不足；二是优质照护资源不足，连锁化、品牌化、规范化管理的定点机构数量占比不高；三是照护资源结构不平衡，失智照护、日间照护等专业照护资源培育亟待加强。
为贯彻落实积极应对人口老龄化国家战略，优化全市护理服务资源配置，提高“长护险”资金使用效率，推动我市长护险高质量、可持续发展，满足参保人多样化、多层次长期照护服务需求，增强参保人获得感，根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)、《青岛市“十四五”医疗保障发展规划》，结合我市长护险工作实际，制定本规划。
二、规划的基本原则有哪些？
一是统筹规划，总量控制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，充分发挥资金价值购买的作用，基于全市长护险定点机构现状，统筹规划照护资源结构、布局，实行总量控制，强化供给侧改革，着力推动优质照护资源区域间均衡布局。
二是政府引导，多元参与。坚持政府在资源配置规划中的引导作用，合理调控长护险定点机构的类型、数量和规模，推进定点机构从外延扩张向内涵提升转变；充分发挥市场机制在资源配置和服务质量提升中的基础作用，通过公平竞争，推动高质量发展。
三是居家为主，协调发展。坚持立足社区，整合资源，逐步建立居家为主、与机构双向转介、相互联动的科学合理的照护服务供给体系，促进基本照护服务城乡间公平可及。
四是专业规范，均质服务。引导长护险定点机构提供专业、规范服务，鼓励机构规模化、品牌化、连锁化发展；加强长护险服务标准化工作，构建分工更加合理、服务能力更强、管理更加规范的长护险照护服务体系，促进城乡照护服务均质化。
三、规划目标是什么？
到2025年，基本建成结构合理、协同联动、整合高效的长护险照护服务体系，实现优质照护资源提质扩容，群众满意度持续提升，为参保人提供就近、普惠、优质、公平的基本照护服务。
一是总量调控，均衡布局。人口密集、经济发达、定点机构配置数量明显过剩的主城区，原则上不再新增定点机构；对照护资源不足的新城区、偏远的农村地区给予倾斜，对服务盲点区域优先安排定点。
二是优化配置，专业发展。优化完善定点管理政策措施，设定科学合理的准入评估指标，建立专家参与评估工作机制，遴选优质资源纳入定点，对集团化、连锁化、品牌化机构给予适当倾斜。鼓励护理院、护理中心、护理站等专业护理机构发展，引导社区嵌入式机构发展。
三是落实标准，精细管理。以宣贯和落实长护险系列地方标准为抓手，促进机构提升管理和服务质量。强化协议管理、履约考核和监督检查，健全长护险定点机构“能进能出”的动态管理机制。
四、对居家照护型定点机构是如何规划的？
居家照护型定点机构（简称家护机构）主要为就近社区的失能人员提供上门居家照护服务，为其家庭照料者提供支持。全市现有家护机构991家，其中超过半数定点机构位于市南、市北、李沧三区。总体看来，各区市均存在机构数量多、大部分机构规模小，管理服务能力薄弱的问题。
按照每家机构覆盖2000名60岁以上常驻老年人口，每家机构服务80名重度失能老人进行规划。在资源饱和的市南区、市北区、李沧区、崂山区，原则上不再新增定点机构；通过动态管理腾出的机构数量，在规划范围内适当调整，优先用于本区域内服务覆盖率相对较低的镇街。在资源不足的其他区市，根据规划控制总量分年度实施，补齐短板，引进优质照护资源，逐步实现合理均衡布局。
五、对机构照护型定点机构是如何规划的？
机构照护型定点机构（简称院护机构）主要承担重度失能失智人员在院全日制照护服务，并可为周边社区居民提供居家照护服务。全市现有院护机构202个，平均每家机构服务长护险待遇对象40人，有三分之一镇街无院护机构，主要是各区市较偏远的镇街。
按照“居家为基础，社区为依托，机构为补充”的原则，结合长护险运行现状及未来需求，按照不超过2025年全市预期享受长护险待遇总人数20%规划院护床位数，根据床位数量规划配置每个辖区内院护机构数，区域内床位使用率低于60%时，原则上不再新增购买院护床位。在资源饱和的市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区，对现有院护机构备案床位数量过多、使用率明显偏低的，合理核减备案床位数，进行优化配置。在资源不足的其他区市，根据实际情况规划设置，鼓励“两院一体”护理机构发展，优先在尚无院护机构的镇街安排布点。
全市设置失智专区的院护机构有93个，平均每家机构服务重度失智参保人23人。从资源分布看，除个别区市外，大部分区市均不同程度存在缺口。失智照护是长护险工作的重点和难点，亟需加大工作力度，失智专区床位数原则上按照各区市院护床位总数的30%核定。