《青岛市医疗保障定点医药服务资源配置规划(2023-2025年)》政策解读
一、政策背景
我市自2000年建立城镇职工基本医疗保险制度以来，紧紧围绕“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的总体目标，逐步建立起“基本医保+大病保险+医疗救助”三层医疗保障体系，医疗保障水平稳居全省前列，为参保人提供住院、门诊慢特病、门诊统筹、个人账户服务的各类医保定点医药机构快速发展，较好地满足了参保人就医、购药需求。2020年至2022年间，全市住院定点医疗机构由369家增至381家，门诊统筹、门诊慢特病定点医疗机构达到1328家，个账定点医疗机构由932家增至1199家，定点零售药店由4249家增至4573家。2022年末，全市住院定点医疗机构医保购买床位71293张，每千参保人口住院床位数达到7.8张。其中，中医类医院住院床位0.89张/千人；康复类住院床位0.36张/千人；精神类住院床位1.04张/千人。
我市各级各类医保定点医药机构在快速发展的同时，也存在着城乡间、区域间以及综合与专科资源配置不均衡，医药服务质量不够高，部分定点医药机构规模小而散，住院床位使用率低（全市平均不足50%，一级医院平均不足30%），医保基金战略性购买、价值购买作用发挥不够，医保定点精细化管理水平不高等问题。医保基金作为对医药服务重要的战略购买方，对医药服务高质量发展具有重要的引领作用。根据国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第四条“统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置”的规定和国家有关促进医疗、医保高质量协同发展的要求，有必要对我市医疗保障定点医药服务资源配置进行规划引导，促进医药服务机构高质量发展和供给侧改革。
二、政策依据
国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）《青岛市“十四五”医疗保障事业发展规划》《青岛市“十四五”区域卫生规划》。
三、出台目的
为落实人民健康优先发展战略，保障基本医保制度更加公平、充分、可持续，促进医疗保障定点医药服务资源优化配置，提高医保基金使用效率，保障参保人员的基本医疗服务需求。
四、主要措施
（一）住院定点医疗机构
全市医保购买的住院床位总量，原则上不超过我市“十四五”区域卫生规划确定的每千常住人口医疗卫生机构床位数7.5张（康复病床数0.42张、中医类医院床位数0.85张、精神科床位数0.78张）等主要指标。其中，对于已达到“十四五”期末规划指标的精神科床位，暂不新增购买。
医保管理区域（市本级、崂山区、西海岸新区、城阳区、即墨区、胶州市、平度市、莱西市）内床位使用率低于75%的，原则上不再新增购买住院床位。
（二）门诊统筹和门诊慢特病定点医疗机构、个账定点医疗机构和定点零售药店
按照构建15分钟基本医疗卫生服务圈要求，实行总量控制、动态调整、择优定点。拟新增定点周边步行15分钟范围内有同类型定点医药机构的，原则上不再新增定点。按照卫生规划设立的社区卫生服务中心、社区卫生服务站、一体化村卫生室以及高等院校、养老机构等内设医疗机构符合条件的，可优先纳入门诊统筹、门诊慢特病定点医疗机构。
鼓励定点医药机构实行品牌化、连锁化发展。将资质合规、管理规范、信誉良好、安全供应、布局合理的定点药店纳入“双通道”管理。
（三）其他
列入市政府重点建设项目的医疗机构，不受本规划限制，可按规定纳入医保定点评估范围。
《青岛市长期护理保险定点护理服务资源配置规划（2023-2025年）》政策解读
一、政策背景
2012年我市率先在全国探索建立长期医疗护理保险制度，2016年被确定为国家长护险首批试点城市，2018年创新建立了整合式照护服务模式，2021年3.0版长护险制度覆盖全体城乡参保人。通过十余年发展，我市照护资源总量快速增长，截止2022年底，全市长护险定点机构数量达到1070家，基本形成“居家照护为主、机构照护为辅”的照护服务格局。同时面临一些问题和挑战，一是照护资源城乡分布不均衡，主城区部分区域服务资源过饱和，服务资源利用率不高，新建城区和偏远农村地区服务递送能力不足；二是优质照护资源不足，连锁化、品牌化、规范化管理的定点机构数量占比不高；三是照护资源结构不平衡，失智照护、日间照护等专业照护资源培育亟待加强。
为贯彻落实积极应对人口老龄化国家战略，优化全市护理服务资源配置，提高“长护险”资金使用效率，推动我市长护险高质量、可持续发展，满足参保人多样化、多层次长期照护服务需求，日前，青岛市医保局起草了《青岛市长期护理保险定点护理服务资源配置规划（2023-2025年）》。
二、政策依据
1.《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)
2.《青岛市“十四五”医疗保障发展规划》
3.《青岛市长期护理保险办法》（青政发〔2021〕6号）
三、出台目的
优化全市护理服务资源配置，促进区域间优质照护资源均衡配置，推进长期照护服务体系高质量发展。
四、重要举措
一是明确了规划原则。一是统筹规划，总量控制；二是政府引导，多元参与；三是居家为主，协调发展；四是专业规范，均质服务。
二是提出了规划目标。到2025年，基本建成结构合理、协同联动、整合高效的长护险照护服务体系，实现优质照护资源提质扩容，群众满意度持续提升，为参保人提供就近、普惠、优质、公平的基本照护服务。
三是明确了具体的规划指标和工作要求。对居家照护型定点机构，按照每家机构覆盖2000名60岁以上常驻老年人口，每家机构服务80名重度失能老人进行规划。在资源饱和的区域，原则上不再新增定点机构；通过动态管理腾出的机构数量，在规划范围内适当调整，优先用于本区域内服务覆盖率相对较低的镇街。在资源不足的其他区市，根据规划控制总量分年度实施，补齐短板，引进优质照护资源，逐步实现合理均衡布局。对机构照护型定点机构，按照不超过2025年全市预期享受长护险待遇总人数20%规划院护床位数，根据床位数量规划配置每个辖区内院护机构数，区域内床位使用率低于60%时，原则上不再新增购买院护床位。在资源饱和的区域，对现有院护机构备案床位数量过多、使用率明显偏低的，合理核减备案床位数，进行优化配置。在资源不足的其他区市，根据实际情况规划设置，鼓励“两院一体”护理机构发展，优先在尚无院护机构的镇街安排布点。失智照护是长护险工作的重点和难点，亟需加大工作力度，失智专区床位数原则上按照各区市院护床位总数的30%核定。